Antwoord

Gedurende 8 weken verzamelde ik tijdens consulten in mijn huisartspraktijk de klachten van het bewegingsapparaat B.A.

Het waren in totaal 1450 contacten waarvan 207 (14 procent) op het terrein van het B.A., bij 172 patiënten.

Sportbeoefening speelde in 19 procent een oorzakelijke rol bij de klachten. Bij een klacht van het B.A. door sport is de pijn in 30 tot 40 procent der gevallen, gelokaliseerd in de knie. De knie heet dan ook in de sport terecht het hart van het B.A.

Meestal betreft het een voetballer, dat wil zeggen de bekende "voetbalknie". Bij hardlopers kennen we de term Runners knee, maar ook wielrenners, of zij die regelmatig in hun vrije tijd op een racefiets zitten, hebben nogal eens knieklachten. Chronische knie-klachten bij sporters kunnen veroorzaakt worden door knieslijtage (gonartrose), door het patellofemoraal-syndroom of door Retropatellaire chondropathie (RPC).

Retropatellair betekent achter de knieschijf. De term patellofemoraal syndroom duidt erop dat de klacht samenhangt met pijn ten gevolge van de druk waarmee de patella (knieschijf) tegen het femur (bovenbeen) gedrukt wordt. Bij veel vormen van sport, zoals wielrennen, wordt de m.vastus medialis (bovenbeen, binnenste spier) minder sterk dan de m.vastus lateralis (bovenbeen, buitenste spier), hetgeen een rol kan spelen bij retropatellaire knieklachten. Hierop zijn dan ook quadriceps oefeningen gericht (bovenbeenspier).

Bij RPC als diagnose ligt de nadruk op beschadiging van het kraakbeen van de patella. Vaak betreft het echter een combinatie van de genoemde factoren. Van de Lisdonk vermeldt naar aanleiding van zijn onderzoek 6 nieuwe gevallen van R.P.C. per 1000 patiënten in een huisartsenpraktijk. In bijna 50 procent van de gevallen bleken de klachten na het bezoek aan de huisarts binnen een half jaar voorbij. Knieklachten vormen 30 a 40 procent van de sportspecifieke problemen bij fietsers, even vaak als bij lopers.

Evenals bij hardlopen wordt een minderheid van deze klachten veroorzaakt door R.P.C., ook wel de Runners knee geheten. Bij knieklachten tijdens fietsen leidt zadelverlaging, uitgaande van de optimale hoogte, vaak tot vermindering van de klacht.

Achtergronden

Bij Retropatellaire Chondropathie (RPC) is beschadigd kraakbeen van de knieschijf de oorzaak van de knie-klachten. De stofwisseling van het kraakbeen wordt beïnvloedt door de gewrichts-vloeistof, die in het onderliggende kraakbeen wordt gepomt onder invloed van bewegingen. Vandaar dat bewegen in het algemeen gezond is voor het kraakbeen. Gewrichtsoppervlakten moeten niet alleen eigenschappen bezitten waardoor glijden mogelijk is, maar ze moeten ook hoog (draag en druk)belastbaar en Hersenaandoening elastisch zijn en goed bestand zijn tegen stoten. Kraakbeen werkt als een schokbreker voor het bot. Daarin zijn de collageen vezels van het type II, IX en XI zeer elastisch en drukbestendig. Bij beschadiging van kraakbeen worden nog wel nieuwe, wat grovere, vezels aangemaakt, maar deze type I vezels zijn veel minder geschikt. In de kraakbeencellen, de chondrocyten worden bepaalde eiwitten, proteoglycanen aangemaakt voor de tussen-substantie. Deze tussen-substantie met proteoglycanen, neemt teveel water op, indien de collageenvezels beschadigd zijn. Dit is het geval bij een retropatellaire chondropathie. Daarbij treffen we een zacht, week kraakbeenoppervlak, gepaard met scheurtje en andere kraakbeenbeschadigingen. Dit verweekt, beschadigd kraakbeen kan ook ontstaan, indien bij aanwezigheid van vocht in het gewricht, b.v. door een blessure zoals een kneuzing, gewrichtsoppervlakte beschadiging optreedt. Kraakbeen heeft een beperkt herstelvermogen. Slechts bij kleine beschadigingen (lesies, kleiner dan 3 mm) en bij diepere laesies, laesies die tot het onderliggende bot doordringen, treedt herstel op. Het nieuw gevormde bot is echter van inferieure kwaliteit en bevat meer bindweefsel. Continue, passieve bewegingen hebben een positief effect op de nieuwvorming van kraakbeen.

Een pijnlijke dikke knie, de dag na sporten met een knie, die aangetast is door RPC of een andere vorm van Artrose (gewrichtsslijtage), berust op een ontstekingsreactie van de gewrichtsvloeistof. Daardoor ontstaat gewrichtsvocht van mindere kwaliteit, waarbij de belastbaarheid verminderd is en de kans groot is dat het kraakbeen nog verder wordt aangetast. Door deze kraakbeenbeschadiging neemt het dragende oppervlak af, waardoor de beschadiging nog meer toeneemt. Bij dit soort verschijnselen is er echter meestal niet alleen sprake van RPC, maar is er ook artrose van de gewrichtsoppervlakten van het knie-gewricht (femur-condylen, tibiaplateau).

Een dergelijke artrose bij een sporter kan veroorzaakt worden door aangeboren afwijkingen die de belastbaarheid verminderen, zoals X- of O-benen en aan overbelasting of directe letsels. Risicofactoren worden ook gevormd door een vroegere kruisbandscheur (door instabiliteit van de knie) of een meniscusoperatie en m.n. deze combinatie. In zeldzame gevallen is er een chrosomale afwijking, in de vorm van een gen-afwijking op chromosoom 12, waardoor afwijkende proteoglycanen aangemaakt worden. Ook zeldzaam is hemochromatose als oorzaak.

Klachten

In het eerste stadium ontstaan klachten zoals 's morgens startstijfheid en bewegingspijn. De sporter met artrose kan dan bij het begin van zijn sport deze verschijnselen bemerken, die in de loop van een half uur verdwijnen. Bij verergering nemen de klachten, ook in rust en 's nachts, toe. De klachten van gonartrose lijken vaak op klachten van het patellofemoraal syndroom (R.P.C.). Kenmerkend daarbij zijn klachten achter en rondom de knieschijf, die verergeren bij een intervaltraining en klachten wanneer men lang in een zelfde houding heeft gezeten, het theaterknie - fenomeen. Deze pijn wordt vaak als startpijn en na de inspanning gevoeld. Artrose verschijnselen doen zich vooral in de knie of in de heup voor, met name bij het trappen lopen, minder vaak in een enkel. Vaak wordt de pijn bij de heup-artrose in de knie gevoeld. Röntgenfoto's zullen vaak afwijkingen kunnen aantonen, maar hoeven niet altijd overeen te komen met de ernst van de klachten.

Behandeling

De geëigende behandeling is zeer sterk individueel bepaald. Een gedoseerde sportbeoefening kan een gunstige invloed hebben. Graadmeter is de reactie van het gewricht op de sportbelasting: pijn en vocht in de knie na het sporten. Treedt dit op dan is de belastbaarheid nog niet voldoende en moet de belasting verminderd worden. Regelmatige controle bij de behandelaar is niet zinvol; slechts bij toename van de klachten, is verdere evaluatie aangewezen. Leefregel om te vermageren - dit om de (over) belasting van het kraakbeen te verminderen - is vaak wel zinvol. Een vermindering van 2 kg leidt tot een last- vermindering van 8 kg/cm 2 in het belaste gewricht. Bij knieslijtage is hardlopen in beperkte mate mogelijk. Fietsen met knieslijtage is i.h.a. en zeker met piekbelasting te ontraden, omdat er door de buiging van de knie een te grote belasting optreedt. Vooral isometrische krachttraining is efficiënt bij gonatrose. Voor het herstel van de belastbaarheid is meestal fysiotherapeutische en medicamenteuze behandeling onontbeerlijk. Bij chronische kraakbeenaandoeningen zoals R.P.C. komen spierversterkende oefeningen in aanmerking. Bij beginnende knieklachten, is het zinvol, oefeningen te beginnen waarbij de m.vastus medialis gestimuleerd wordt. In aanmerking komen het frequent aanspannen van de bovenbeenspieren bij gestrekt houden van de knie en oefeningen met gewichten aan de voet (b.v. 2.5 kg), waarbij men de knie overstrekt en dit tien seconden volhoudt. Bij R.P.C. is hardlopen geen alternatief. Zwemmen komt dan eerder in aanmerking. Een patella bandje, evt als enkele strookjes sporttape aan de onderrand van de patella doet soms wonderen. Deze aandoening wordt soms ook verholpen door enkele strookjes sporttape gedeeltelijk over de patella halfcirculair te plakken. Een nieuwe behandeling van het patellofemoraal syndroom is het gebruik van de speciale Protonics brace. Deze stimuleren de hamstrings, leiden tot minder klachten en herstellen de spierdysbalans. Bij hardnekkige klachten, zal soms overgegaan worden op een operatie, de artroscopie. Dit geeft dan de mogelijkheid tot lavage, debriment, shaving of abrasie (verwijderen van kraakbeen tot op het subchondraal bot), hetgeen kortdurend resultaat geeft. Ook klieving van het bindweefsel (laterale retinaculum) wordt vaak toegepast bij R.P.C. klachten. Opboren van de subchondrale botlaag geeft tijdelijke verbetering, die vaak zelfs weer tot verslechtering leidt. Osteochondrale, periost- en perichondrium transplantatie zijn nu nog experimentele behandelingen. Over het nut van in het gewricht toegediende chondroprotectieve stoffen zoals d-glucosamide (Dona), glucosamineglycaan-peptide (Arumalon), glycosaminogeen-polysulfaat (Arteparon) en hyaluronzuur (Artz) bestaat geen instemmighied in de literatuur. Dat geldt ook voor chondroïtine-sulfaat dat soms ook in tabletvorm wordt toegediend. In het gewricht ingespoten corticosteroïden is een laatste redmiddel, alleen toe te passen in het eind-stadium van artrose met veel klachten bij oudere personen, die niet aanmerking komen voor operatie.