Wordt de operatie wel of niet vergoed?
Omdat mijn ondertand in mijn verhemelte stak en ik hier al sinds mijn jeugd last van had (doordat dit steeds ging ontsteken), ben ik door mijn tandarts doorverwezen naar een orthodontist. In november 2005 heeft de orthodontist mij verteld dat ik alleen geholpen kon worden met een gecombineerde behandeling (orthodontie en kaakoperatie). Dat ik ooit geopereerd zou moeten worden, wist ik al jaren, omdat mij dit als kind (zo'n 27 jaar geleden) door mijn tandarts en toenmalige orthodontist al was verteld. Ik heb het alleen nooit gedurfd. De orthodontist heeft mij kunnen overtuigen van de noodzaak (mijn tanden gingen steeds schever staan en ik had er steeds meer last van). Bij mij werd een beugel geplaatst en er heeft een overleg met twee kaakchirurgen plaatsgevonden. Zowel de orthodontist als de kaakchirurgen hebben mij in november 2005 verzekerd dat de kaakoperatie zou worden vergoed, maar de orthodontie zou ik zelf moeten betalen. De machtiging voor de kaakoperatie was volgens hen slechts een formaliteit. Nog nooit hadden zij meegemaakt dat op operatie in een situatie als de mijne niet vergoed zou worden. Op hun uitdrukkelijke advies heb ik de machtiging voor de kaakoperatie pas medio 2006 aangevraagd. In november 2005 was nog veel onzekerheid over de wijzigingen in de ziektekostenverzekering per 1 januari 2006.
Echter, mijn ziektekostenverzekeraar vertelde mij na aanvraag van de vergoeding voor de kaakoperatie, een heel ander verhaal. Alleen in bijzondere gevallen wordt osteotomie vergoed en in deze gevallen zou de gehele behandeling (incl. ortodontie) worden vergoed. Er moest dan wel sprake zijn van een dusdanige diagnose dat de ernst ervan vergelijk moest zijn met een schisis. Zo ernstig was het bij mij niet, dus mijn ziektekostenverzekeraar weigert de operatie te vergoeden. Hierna heb ik nog een derde kaakchirurg in een ander ziekenhuis bezocht om zijn visie te vragen. Ook hij vond het vreemd dat de operatie niet vergoed werd, maar hij vond het wel zeer kwalijk dat mij niet was geadviseerd de machtiging v
Antwoord
Uw verhaal is erg uitgebreid, en helaas bent u niet de enige met dit relaas. In mijn praktijk kom ik sinds de stelselverandering van de zorgverzekering (2006) dit steeds vaker tegen. De verzekering houdt zich aan de in de kleine lettertjes geschreven voorwaarden.Veel meer dan voor 2005 wordt de 'indicatieve lijst orthodontie' zeer strak en rigide toegepast. De afwijkingen in deze lijst zijn duidelijk omschreven. Dat zit in het basispakket. In de eindzin staat iets in de trant van 'deze afwijkingen of afwijkingen die hiermee in ernst overeenkomen'. Daar zat voor 2006 de rek waarschijnlijk. Veel van de door mij aangevraagde operaties werden voorheen in dit kader vergoed. De adviserend tandartsen konden waarschijnlijk deze regels met enige flexibiliteit toepassen. Ze keken daarbij vaak naar tandheelkundige noodzaak. Dat is momenteel blijkbaar anders geworden. Misschien hebben zij van hogerhand minder speelruimte/budget gekregen.
U heeft hier in het bijzonder, bijzonder last van. Een beroepsprocedure is zeer langdurig! Met een uiterst onzeker resultaat. Want de ZN-organisatie (Zorgverzekeraars Nederland) is het kartel van de verzekeraars.
Ik raad u aan te overwegen een andere verzekeraar te zoeken die dit wel vergoed. Dat geeft de zekerheid dat u door kunt. Mogelijk vindt u een adviserend tandarts die voor rede vatbaar is.
Ik zou u graag daarin adviseren, maar helaas ben ik daar zelf ook nog niet uit gekomen! Omdat dit nergens beschreven staat in de voorwaarden. Het moet dus altijd individueel beoordeeld worden door de medische adviseurs, dat zijn in het gunstigste geval tandartsen, soms ook niet. Echter nooit orthodontisten of kaakchirurgen.
Bovenstaande vraag is beantwoord door
Bas Njio
Bas Njio volgde in Amsterdam de studie tot tandarts en later tot orthodontist. Sinds 1997 heeft hij een specialistische orthodontische praktijk:www.rechtetanden.nl. Hij richt zich specifiek op esthetische en gecombineerde behandelingen voor volwassenen (www.smilelounge.nl). Zijn handelsmerk is een efficiente behandeling met tandkleurige beugels. Sinds 2005 werkt hij met linguale orthodontische apparatuur (onzichtbare beugels e.d.).
Wist je dat?
Je als MS-patiënt veel keuzevrijheid hebt bij het bepalen van je behandeltherapie? Ons nieuwe dossier 'Behandeling en therapiekeuze bij MS' geeft je handvatten bij het maken van deze keuze. Het geeft meer informatie over een onderhouds- en een acute behandeling. Ook wordt er een vergelijking gemaakt tussen de verschillende middelen die ingezet worden bij een onderhoudsbehandeling. Ook de behandeling van klachten en tips & tricks voor eventuele bijwerkingen komen aan de orde.
Klik hier om het dossier ‘Behandeling en therapiekeuze bij MS’ te lezen.